方案编号

方案版本号

方案名称

主要研究者

研究科室

申办者

CRO

招募人数／受试者总人数

研究中心数目

研究期限

经费来源

口企业  口政府拨款  口学会/协会  口研究者自筹  口其他

申请状态

口新方案  口作必要修正后重审案

是否曾递交其 他机构伦理委员 会并被拒绝或否 决

口是    口否    若是，请写明被拒绝或否决的原因

研究类型：(在适当项目内打勾)

口药物临床试验    口Ⅰ期    口Ⅱ期    口Ⅲ期    口Ⅳ期    口国际多中心

口医疗器械临床试验

口科研项目       口其他

主要研究者签名                   科主任签名                  

日期                  

日期                 

机构伦理委员会秘书签名                 日期                       

主任/副主任委员审查：

建议审查方式

口 会议审查

口 简易程序审查

主任/副主任委员签名                     日期