方案名称

主要研究者／电话

研究单位

申办者／电话

机构伦理委员会批准日期

不依从/违背方案涉及人员姓名

不依从/违背方案详细说明（事件的原因，影响及处理措施）：

报告人签名

报告日期

伦理委员会秘书签名

受理日期

原主审或指定主审委员：

主任/副主任委员签名：

日期：

以下由原主审或指定主审委员填写：

不依从/违背方案性质

□情节较轻      □情节严重

审查决定

□ 不采取更多措施，研究继续进行

□ 机构伦理委员会会议审查

审查意见

主审委员签名

日期