研究项目名称

方案编号

方案版本号

知情同意书版本号

伦理审查批件号

伦理审查批准单位

主要研究者

姓名

科室

电话

电邮

申办者

研究完成情况

筛选人数

入选人数

完成人数

退出人数

失访人数

SAE发 生 情 况 (例数、相关性， 转归）

研究期限

主要研究者签名

日期

伦理委员会秘书签名：

日期：

原主审或指定主审委员：

主任/主任委员签名：

日期：

以下由原主审或指定主审委员填写：

□ 同意结题

□ 机构伦理委员会会议审查

具体审查意见和建议：

原主审或指定主审委员签名：

日期：